Formulaire Lumina Reiki

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À votre sujet

Prénom

Nom de famille

Téléphone (optionnel)

Date de naissance

Type de séance

Comment nous avez-vous connu(e) ?

Instagram

Ami(e) / Famille

Google

Événement / Atelier

Autre

🌸

Santé physique & antécédents médicaux

Avez-vous des conditions médicales ou diagnostics actuels ?

Oui

Non

Préfère ne pas répondre

Si oui, veuillez décrire

Êtes-vous actuellement enceinte ?

Oui

Non

N/A

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Ressentez-vous une douleur ou un inconfort physique en ce moment ?

Oui

Non

Si oui, veuillez décrire the area and sensation

🌊

Bien-être émotionnel & mental

Comment décririez-vous votre état émotionnel actuel ?

Calme

Anxieux / Anxieuse

Submergé(e)

Triste

Engourdi(e) / Déconnecté(e)

Autre

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de stress aujourd’hui ?

Faible

Élevé

Vivez-vous ou avez-vous vécu l’une des situations suivantes ?

Anxiété

Dépression

Deuil / Perte

Épuisement professionnel

Traumatisme

Troubles du sommeil

Aucun

Y a-t-il autre chose que vous souhaitez partager sur votre ressenti ?

Tout ce qui est partagé ici est traité avec soin et confidentialité.

☀️

Mode de vie & habitudes quotidiennes

Comment décririez-vous la qualité de votre sommeil ces derniers temps ?

Excellente

Correcte

Mauvaise

Très mauvaise

Quelle est votre relation avec la nourriture et l’alimentation ?

Équilibrée

Irrégulière

Alimentation émotionnelle

Restrictive

Préfère ne pas répondre

Faites-vous de l’exercice ou bougez-vous régulièrement ?

Quotidiennement

Quelques fois par semaine

Rarement

Pas du tout

Passez-vous du temps à l’extérieur ou dans la nature ?

Quotidiennement

Parfois

Rarement

Comment décririez-vous votre soutien social ?

Strong & nourishing

Limité

Épuisant

Isolé(e)

Y a-t-il d’autres aspects de votre mode de vie que vous souhaitez mentionner ?

✨

Intentions spirituelles & énergétiques

Avez-vous déjà expérimenté le Reiki ?

Oui

Non, c’est ma première fois

Qu’espérez-vous recevoir de cette séance ?

Soulagement du stress

Ancrage

Clarté mentale

Libération émotionnelle

Guérison physique

Alignement énergétique

Connexion spirituelle

Simple curiosité

Set your intention for today's session

Il n’y a pas de bonne ou mauvaise réponse. Faites confiance à ce qui émerge.

Avez-vous des pratiques spirituelles ou énergétiques ?

Méditation

Yoga

Respiration consciente

Prière

Journal intime

Aucun

Y a-t-il autre chose que vous souhaitez que je sache avant notre séance ?

🤝

Consentement & accord

Le Reiki est une pratique énergétique complémentaire et ne remplace pas un traitement médical. Toutes les informations partagées dans ce formulaire sont strictement confidentielles et utilisées uniquement pour soutenir votre séance. Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment.

Je comprends que le Reiki est une pratique complémentaire et ne remplace pas les soins médicaux ou de santé mentale professionnels. *

Je consens à recevoir une séance de Reiki et j’accepte que mes informations restent confidentielles.

J’accepte de recevoir occasionnellement des rappels de séance ou des conseils bien-être par courriel. (Optionnel)

Nom complet (en guise de signature)

Date

Vos réponses sont sécurisées, privées et traitées avec soin 🌿